Introdução
Uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe esclarecimentos cruciais sobre a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica. Neste artigo, vamos analisar em detalhes essa decisão e suas implicações para pacientes e planos de saúde.
Contexto Legal
Para entendermos a decisão, é importante destacar o contexto legal que envolve essa questão. A Lei n. 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória por esses planos. Essa condição é reconhecida como uma doença crônica não transmissível, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Cobertura Ampliada
O STJ, em consonância com sua jurisprudência anterior, afirmou que os planos de saúde devem cobrir não apenas a cirurgia bariátrica em si, mas também as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes dela. Isso se deve ao fato de que o rápido emagrecimento após a cirurgia bariátrica pode resultar em excesso de pele, levando a diversas complicações de saúde, como infecções e hérnias.
Nesse contexto, a retirada desse excesso de tecido epitelial não deve ser considerada simplesmente como um procedimento estético, mas sim como um procedimento funcional e reparador. Portanto, é de responsabilidade da operadora do plano de saúde custear essas cirurgias.
Amplitude da Cobertura
A questão central que a decisão abordou foi a amplitude da cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelos planos de saúde. Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído algumas dessas cirurgias no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento pós-cirurgia bariátrica, a decisão do STJ estendeu essa cobertura.
A Lei n. 14.454/2022 introduziu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão no Rol da ANS. Isso significa que os planos de saúde devem custear todas as cirurgias plásticas reparadoras que sejam de natureza reparadora, independentemente de estarem listadas no Rol da ANS.
Procedimento da Junta Médica
No entanto, a decisão também considerou que, em casos em que haja dúvidas justificadas sobre se uma cirurgia plástica é eminentemente estética, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica. Essa junta é formada por três profissionais: o médico assistente do paciente, o da operadora do plano e um desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes.
A operadora do plano de saúde deve arcar com os honorários desses profissionais e permitir que a junta médica decida se a cirurgia é de fato reparadora ou estética. No entanto, essa decisão não vincula o julgador e não impede que o beneficiário entre com uma ação caso o parecer da junta seja desfavorável à indicação do médico assistente.
Conclusão
Em resumo, a decisão do STJ esclarece que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas reparadoras em pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica, desde que essas cirurgias sejam de natureza reparadora. A decisão também permite o uso do procedimento da junta médica em casos de dúvidas sobre a natureza da cirurgia.
Isso representa uma importante proteção para os pacientes que buscam a recuperação completa após a cirurgia bariátrica, garantindo que eles tenham acesso aos tratamentos necessários para sua saúde e bem-estar.
REsp 1.870.834-SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 13/09/2023, DJe 19/9/2023. (Tema 1069).
REsp 1.872.321-SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 13/09/2023, DJe 19/9/2023. (Tema 1069).
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